Chăm sóc có quản lý , còn được gọi là chăm sóc sức khỏe có quản lý , loại hình bảo hiểm y tế và hệ thống cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhằm giảm thiểu chi phí. Dịch vụ chăm sóc được quản lý dành riêng cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Hoa Kỳ.
Lịch sử chăm sóc có quản lý
Nguồn gốc của dịch vụ chăm sóc có quản lý ở Hoa Kỳ có thể bắt nguồn từ cuối thế kỷ 19, khi một số ít bác sĩ ở một số thành phố của Hoa Kỳ bắt đầu cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế trả trước cho các thành viên của đơn hàng huynh đệ, công đoàn và các hiệp hội khác của người lao động. Mỗi thành viên của một hiệp hội tham gia trả một khoản phí nhỏ hàng năm cho bác sĩ và do đó được tiếp cận không giới hạn với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bác sĩ cung cấp. Vào đầu thế kỷ 20, các công ty đường sắt, khai thác mỏ và gỗ tự tổ chức các dịch vụ y tế của riêng họ hoặc ký hợp đồng với các nhóm y tế để chăm sóc cho công nhân của họ. Trong thời kỳ Đại suy thoái những năm 1930, các hợp đồng trả trước giữa người sử dụng lao động và hiệp hội người lao động là tương đối phổ biến. Bắt đầu từ những năm 1970,chính phủ liên bang và nhiều công ty tư nhân lớn bắt đầu khuyến khích công nhân của họ tham gia các hình thức trả trước của các nhóm chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, bất chấp sự khuyến khích này, hoạt động của nhóm trả trước tăng chậm. Vào giữa những năm 1980, người sử dụng lao động ngày càng chuyển sang chăm sóc có quản lý để hạn chế chi phí tăng cao trong việc cung cấp các lợi ích chăm sóc sức khỏe cho người lao động. Trong những năm 1990, số đăng ký chăm sóc có quản lý đã tăng vọt. Ngày nay, đại đa số người Mỹ có bảo hiểm tư nhân, và một phần đáng kể những người trong các chương trình Medicare và Medicaid do chính phủ tài trợ, được bao trả bởi một số hình thức chăm sóc có quản lý.số đăng ký chăm sóc được quản lý tăng vọt. Ngày nay, đại đa số người Mỹ có bảo hiểm tư nhân, và một phần đáng kể những người trong các chương trình Medicare và Medicaid do chính phủ tài trợ, được bao trả bởi một số hình thức chăm sóc có quản lý.số đăng ký chăm sóc được quản lý tăng vọt. Ngày nay, đại đa số người Mỹ có bảo hiểm tư nhân, và một phần đáng kể những người trong các chương trình Medicare và Medicaid do chính phủ tài trợ, được bao trả bởi một số hình thức chăm sóc có quản lý.
Xác định dịch vụ chăm sóc có quản lý
Mặc dù có số lượng lớn người đăng ký tham gia các chương trình chăm sóc có quản lý ở Hoa Kỳ, rất khó để xác định chính xác dịch vụ chăm sóc có quản lý. Định nghĩa của thuật ngữ này đã thay đổi đáng kể theo thời gian khi khái niệm chăm sóc có quản lý đã phát triển. Vào đầu thế kỷ 21, chăm sóc có quản lý được định nghĩa rộng rãi là bất kỳ hệ thống chăm sóc sức khỏe có tổ chức nào cố gắng giảm bớt hoặc loại bỏ các dịch vụ mà đại diện hệ thống cho là không hiệu quả hoặc không cần thiết; điều này cung cấp một cách để giảm chi phí trong khi vẫn duy trì chăm sóc sức khỏe chất lượng cao.
Tổ chức chăm sóc được quản lý
Hầu hết việc chăm sóc có quản lý được thực hiện tại một trong hai loại tổ chức chăm sóc sức khỏe cơ bản: tổ chức duy trì sức khỏe (HMO) hoặc tổ chức cung cấp dịch vụ ưu tiên (PPO). Các tổ chức chăm sóc được quản lý sử dụng nhiều phương pháp cấp vốn và tổ chức cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để kiểm soát chi phí. Cụ thể, dịch vụ chăm sóc được quản lý chủ yếu dựa vào ba chiến lược để thành công: ký hợp đồng có chọn lọc, khuyến khích kinh tế đổi mới và đánh giá việc sử dụng.
Để phát triển các hợp đồng có chọn lọc, các tổ chức chăm sóc được quản lý sử dụng dữ liệu yêu cầu chăm sóc sức khỏe để so sánh giá mà các bệnh viện và bác sĩ khác nhau tính cho cùng một phương pháp điều trị nhằm xác định nhà cung cấp có giá thấp nhất. Trong thị trường chăm sóc sức khỏe cạnh tranh cao với nhiều nhà cung cấp, các tổ chức chăm sóc được quản lý lớn với hàng trăm nghìn người đăng ký có thể ký hợp đồng có chọn lọc với các bệnh viện và bác sĩ riêng lẻ và nhận được chiết khấu đáng kể khi cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các thành viên của họ. Các nhà cung cấp sẵn sàng giảm giá sâu cho các tổ chức này để tránh mất số lượng lớn bệnh nhân. Các nhà cung cấp cũng có thể giữ lại hoặc xây dựng thị phần lớn hơn bằng cách giảm giá này. Từ cuối những năm 1990, sự cạnh tranh ở nhiều thị trường thành thị đã giảm, ảnh hưởng đến giá cả và chất lượng chăm sóc sức khỏe,là kết quả của việc sáp nhập và mua lại các bệnh viện và tích hợp hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Các tổ chức chăm sóc được quản lý thường xuyên cung cấp các khuyến khích kinh tế sáng tạo cho bệnh nhân và bác sĩ để khuyến khích họ lựa chọn các hình thức chăm sóc sức khỏe ít tốn kém hơn. Ví dụ, các tổ chức có thể yêu cầu bệnh nhân được ủy quyền trước khi sử dụng các phòng cấp cứu của bệnh viện để được chăm sóc cho các tình trạng cụ thể. Họ cũng có thể không khuyến khích bệnh nhân sử dụng các cơ sở chăm sóc sức khỏe giá cao hơn như các bệnh viện giảng dạy tốn kém để chăm sóc thông thường. Chi phí cũng được điều chỉnh bằng cách kiểm soát tiền lương của bác sĩ, có thể được cố định ban đầu và sau đó được điều chỉnh tăng hoặc giảm hàng năm dựa trên hiệu suất, thưởng cho những bác sĩ có chi phí và trừng phạt những người không làm.
Để tiến hành đánh giá việc sử dụng, nhiều tổ chức chăm sóc được quản lý đã thiết lập hệ thống thông tin máy tính nội bộ phức tạp để giám sát giá cả của nhà cung cấp và chất lượng chăm sóc sức khỏe mà người đăng ký nhận được. Nhiều người cũng đã phát triển một loạt các chương trình đánh giá việc sử dụng bao gồm các yếu tố như sàng lọc trước khi nhập viện (để xác định sự cần thiết của một phương pháp điều trị hoặc thủ thuật và liệu nó có phù hợp với bệnh viện hoặc môi trường khác hay không), ý kiến phẫu thuật thứ hai và các đánh giá liên tục về- các trường hợp chi phí (chẳng hạn như bệnh nhân HIV / AIDS và những người được chăm sóc ung thư phức tạp).
Ưu điểm và nhược điểm
Dịch vụ chăm sóc có quản lý có xu hướng làm giảm hoặc loại bỏ các động cơ khuyến khích cá nhân sử dụng dịch vụ quá mức. Nói chung, nó làm giảm chi phí tự trả của bệnh nhân và các rào cản tài chính khác đối với việc chăm sóc sức khỏe. Chăm sóc có quản lý cũng có tiềm năng đạt được sự phối hợp tốt hơn của các dịch vụ bệnh nhân. Do hầu hết các tổ chức chăm sóc được quản lý sử dụng bác sĩ chăm sóc chính để chỉ đạo và cấu trúc quá trình điều trị tổng thể của bệnh nhân, về lý thuyết, các dịch vụ được cung cấp phải hợp lý, tùy chỉnh và nhanh chóng hơn so với các hệ thống khác. Dịch vụ chăm sóc được quản lý, thông qua việc sử dụng hệ thống thông tin máy tính nội bộ, cũng có khả năng giám sát chất lượng chăm sóc và đánh giá hiệu quả hoạt động của cả bệnh nhân và bác sĩ của họ một cách hiệu quả hơn. Cuối cùng,một số tổ chức chăm sóc được quản lý cung cấp dịch vụ vận chuyển cho bệnh nhân giữa nhà của họ và các cơ sở nơi họ được chăm sóc. Các dịch vụ này có thể rất quan trọng đối với những bệnh nhân bị khuyết tật nặng, đặc biệt là những người sống trong khu vực không có phương tiện giao thông công cộng.
Tuy nhiên, việc chăm sóc có quản lý cũng đặt ra một số vấn đề lớn. Ví dụ, các tổ chức chăm sóc được quản lý có thể thiết kế và chỉ đạo các chương trình tiếp thị của họ để chỉ thu hút những nhóm dân cư nói chung khỏe mạnh. Họ có thể công khai và giấu diếm không khuyến khích những cá nhân có khả năng là người sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốn kém. Vì bệnh nhân khuyết tật và bệnh mãn tính có thể là người sử dụng thường xuyên các bác sĩ chuyên khoa và các dịch vụ y tế chi phí cao khác, các tổ chức chăm sóc được quản lý có thể coi họ là những bệnh nhân không mong muốn. Ngoài ra, các tổ chức chăm sóc được quản lý thường sử dụng bác sĩ chăm sóc chính làm “người gác cổng” để kiểm soát việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc. Những bác sĩ này có thể không có kinh nghiệm hoặc chuyên môn cần thiết để giải quyết các nhu cầu riêng của những người bị khuyết tật đa dạng về thể chất và tinh thần.
Với trọng tâm là chăm sóc ban đầu và hạn chế chi phí, các tổ chức chăm sóc được quản lý có thể không cung cấp cho người khuyết tật, bệnh mãn tính hoặc chấn thương tâm lý quyền tiếp cận đầy đủ với các bác sĩ chuyên khoa cần thiết có đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị tình trạng của họ. Ví dụ, các tổ chức chăm sóc được quản lý có thể ngừng giới thiệu đến bác sĩ tâm thần, những người có xu hướng cung cấp điều trị toàn diện hơn các chuyên gia sức khỏe tâm thần khác. Ngoài ra, sự phức tạp của các thủ tục giới thiệu của các tổ chức chăm sóc được quản lý cũng như các quy trình khiếu nại và khiếu kiện cũng như các tài liệu mô tả các khía cạnh này của dịch vụ chăm sóc có quản lý, có thể tạo ra những rào cản to lớn đối với những cá nhân bị khuyết tật về nhận thức hoặc học tập. Bởi vì các tổ chức chăm sóc được quản lý giải quyết chủ yếu các nhu cầu của những người khỏe mạnh,họ có thể sử dụng các định nghĩa về "nhu cầu y tế" có tác dụng chống lại một số cá nhân. Ví dụ: họ có thể áp dụng các tiêu chí kêu gọi “cải thiện đáng kể” hoặc “phục hồi chức năng” làm điều kiện cho phép điều trị, thuốc hoặc thiết bị y tế. Điều này có thể phân biệt đối xử với những cá nhân bị một số dạng khuyết tật về thể chất hoặc tinh thần không thể đáp ứng các tiêu chuẩn này.
Các tổ chức chăm sóc được quản lý cũng có thể có quan điểm kinh doanh ngắn hạn hẹp dẫn đến các quyết định gây hại cho bệnh nhân. Bởi vì nhiều tổ chức này hoạt động trên cơ sở lợi nhuận và vì vậy phải tạo ra lợi tức vốn chủ sở hữu thích hợp cho chủ sở hữu hoặc cổ đông của họ, các nhà quản trị có thể phải chịu áp lực lớn trong việc giảm chi phí ngắn hạn. Để làm như vậy, họ có thể từ chối bệnh nhân tiếp cận với các dịch vụ phụ trợ đang diễn ra, chẳng hạn như liệu pháp ngôn ngữ, vật lý và nghề nghiệp, hoặc họ có thể giữ lại thiết bị y tế đắt tiền từ những người cần chúng. Những bệnh nhân này có thể đau khổ về lâu dài vì những quyết định thiển cận này.
